Modèle
Vérifié le 09 février 2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné Nom - Prénom de l'assuré,
détenteur du contrat numéro du contrat d'assurance
atteste avoir installé un détecteur de fumée normalisé conforme à la norme NF EN 14604
à l'adresse suivante : adresse de l'assuré.
Date
Signature
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