Modèle

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur

Vérifié le 02/08/2018 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Attention :

cette déclaration doit être remise, en présence des 2 parents, devant l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents	Mère	Père
<span class="miseenevidence">Nom de famille</span>	<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable>	<Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents </Variable>
<span class="miseenevidence">Prénom(s)</span>
<span class="miseenevidence">Date de naissance</span>
<span class="miseenevidence">Lieu de naissance</span>
<span class="miseenevidence">Domicile</span>

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Nom unique
<Variable>Nom unique</Variable>

Double nom
<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable>

La mère	Le père
À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature :	À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature :

La mère

Le père

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

Signature :

À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Peut-on changer le nom d'un enfant mineur ?